ترومای اندام تحتانی

 

 

 

 

 

 

ترومای ران

استخوان ران بزرگترین و بلندترین استخوان بدن است و دارای یک تنه و دو انتهای فوقانی و تحتانی است.در انتهای فوقانی،سر،گردن و دوبر جستگی وجود دارد. سر به اندازه3/2 حجم یک کره بوده و دارای رویه مفصلی است که در حفره استابولوم استخوان هیپ قرار گرفته که مفصل هیپ را تشکیل می دهد.تنه استخوان کمی به جلو تحدب دارد.انتهای تحتانی دارای دو کوندیل داخلی و خارجی با رویه های مفصلی است که با کوندیل های همنام خود از استخوان درشتنی مفصل زانو را تشکیل می دهند.شکستگی در گردن استخوان ران و منطقه بین دو برجستگی در افراد مسن به دلیل پ.کی استخوان شایع است و به علت خونریزی خاص این،منطقه،گاه باعث مرگ ناشی از بی خونی سر استخوان ران می شود.

شکستگی گردن استخوان ران

معدل سنی وقوع شکستگی فمور برای زنان77 و برای مردان72سال است و به طور کلی بعد از دهه پنجم زندگی،هر دهه احتمال وقوع شکستگی گردن فمور دو برابر می شود.

این شکستگی غالباً در زنان مسن دیده می شود و غالباً ضربه خفیفی برای آن کافی است،چون در حقیقت استئوپروزپیری،استخوان را شکننده کرده است.

شکستگی گردن استخوان ران به ندرت در کودکان و نوجوانان هم دیده می شود که معمولاً با ضربه های شدید ایجاد می شود.

شکستگی گردن فمور می تواند به صورت درهم رفته،عرضی(شکستگی بدون جا به جایی)،همراه با جا به جایی(سر استخوان فمور به سمت لگن فشرده می شود)،دور شدن سرفمور از محل خودش(قطعات شکسته شده از هم جدا می شوند و احتمال نکروز وجود دارد)باشد.

نشانه های بالینی

بیمار بعد از زمین خوردن از درد شدید ناحیه مفصل ران شکایت دارد و غالباً قادر به راه رفتن نیست.در مشاهده اندام پایینی طرف آسیب دیده کوتاهتر از طرف مقابل است و به بیرون چرخیده است.

در لمس،تروکانتر بزرگ استخوان ران به بالا و پشت تغییر مکان داده است.

حرکت مفصل فوق العاده خطرناک است.

رنگ بافت های اطراف محل ضایعه کبود می شود.البته تغییر رنگ ممکن است با تأخیر به وجود آید.تورم در محل ضایعه ممکن است واضح باشد.

در شکستگی ناکامل استخوان گردن ران و شکستگی های بدون جا به جایی معمولاً قطعات شکسته در هم فرو رفته و سر و گردن والگوس(abduction type)قرار گرفته است.

در شکستگی هایی که با جا به جایی همراه باشند مقدار جا به جایی ممکن است جزئی و یا شدید باشد.در این شکستگی سر و گردن معمولاً در حالت واروس(adduction type)قرار گرفته است.

با توجه به اینکه عروق تغذیه کننده سر از روی گردن فمور عبور نموده و سپس وارد سر فمور می شوند،با شکسته شدن گردن فمور این عروق دچار آسیب شده و لذا خطر ایجاد نکروز آواسکولار سر فمور در این شکستگی ها بالاست.

نکته

اغلب شکستگی های گردن ران داخل کپسولی بوده و سبب پارگی عروق گردنی با منشأ حلقه ی داخل مفصلی ساب سینوویال می شوند.همچنین سر ران نیز ممکن است دچار نکروز شود.در برخی مصدومان این آسیب منجر به جراحی و تعویض کامل مفصل هیپ یا همی آرتروپلاستی (تعویض نیمی از مفصل)می شود.

شکستگی تنه استخوان ران

در اثر ضربه مستقیم (تصادف،سقوط بلندی) معمولاً رخ می دهد.شکستگی های استخوان ران می تواند در تمام طول تنه آن اتفاق بیفتد.یعنی از ناحیه تنه تا کوندیل های استخوان،دقیقاً در بالای مفصل زانو،این شکستگی ممکن است به صورت عرضی،مایل و یا خُرد شده ایجاد شود.به دنبال شکستگی،عضلات بزرگ ران منقبض می شوند تا عضو ناپایدار را آتل گیری کنند.انقباض عضلات باعث تغییر شکل استخوان می شود.که این تغییر شکل به صورت زاویه دار شدن شدید یا چرخش جانبی اندام در محل شکستگی است.معمولاً اندام کوتاه تر نیز می شود. شکستگی استخوان ران اغلب از نوع باز هستند و قطعات شکستگی ممکن است از پوست بیرون بزنند.

خونریزی و شوک ممکن است در این مصدومان وجود داشته باشد.بعد از شکستگی تنه استخوان ران ممکن است خونریزی شدیدی در حد500تا1000میلی لیتر ایجاد شود. در صورت وقوع شکستگی باز ممکن است خونریزی از این هم بیشتر باشد.پس ایجاد شوک هیپوولمی ناشایع نیست.

به علت تغییر شکل شدیدی که در اثر این شکستگی ایجاد می شود، قطعات شکستگی ممکن است رگ ها و اعصاب مهم این ناحیه را پاره کنند یا تحت فشار قرار دهند و باعث تخریب قابل توجهی بشوند.به این علت باید در این مصدومین با دقت و به طور منظم عملکرد عروقی-عصبی قسمت های بعد از شکستگی را ارزیابی کنید.حرکات اندام آسیب دیده با درد شدید و کریپتاسیون همراه است.

مهم ترین عوارض زودرس شکستگی تنه استخوان ران

خونریزی و شوک حاصله از آن

ضایعات عروقی

ترمبوآمبولی

آمبولی چربی

عفونت

—————————————

نکات مهم

قطر ران باید به دقت کنترل شود زیرا افزایش قطر ران ممکن است نشان دهنده تداوم خونریزی باشد.

برای شکستگی تنه ران نیروی بسیار زیادی مورد نیاز است.بنابراین،این گونه آسیب ها سبب صدمه به بافت نرم اطراف از جمله کمپارتمانهای عضلانی و ساختمان های موجود در آن می شوند لذا بایستی آسیب ها عروقی عصبی بررسی شوند.

شکستگی بین تروکانتری استخوان ران

مکانیسم ایجاد شکستگی غالباً چرخش ناگهانی اندام است.

علایم

بیمار پس از افتادن احساس درد شدیدی در ناحیه ران می کند و قادر به راه رفتن و حرکت دادن اندام شکسته نیست.در مشاهده،تورم و خون مردگی در بالای ران وجود دارد اندام شکسته کوتاه تر از طرف مقابل و به بیرون چرخیده است

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی در شکستگی های فمور

استخوان فمور توسط عروق بزرگ و عضلات غنی از خون احاطه شده است.لذا آسیب به این استخوان همیشه با اتلاف مقادیر خون همراه بوده،می تواند سریعاً به شوک هیپوولمیک بیانجامد.همچنین تنه استخوان فمور دارای بافت چربی بوده با شکستگی آن احتمال ورود قطرات چربی به داخل جریان خون و بروز آمبولی چربی وجود دارد.

به همین دلیل باید انفوزیون وریدی رینگر لاکتات به سرعت آغاز شده با جریان بالا تجویز گردد.

کنترلV/S و بررسی مصدوم از نظر علایم آمبولی چربی،هرگونه زخمی را با پانسمان خشک و استریل بپوشانید.اگر زیر منطقه شکستگی علایم اختلال گردش خون(رنگ پریدگی،سردی،بی نظمی)را نشان می دهند،در جهت محور طولی استخوان کشش آرامی را اعمال کنید تا در حد امکان اندام را صاف کنید.اغلب این عمل جریان خون را به پا بر می گرداند.یا آن را بهبود می بخشد.اگر این اتفاق نیفتاد،یعنی مصدوم دچار آسیب شدید عروقی بوده و نیازمند درمان وفوری است.به منظور ثابت سازی اندام آسیب دیده،ابتدا دو دست خود را دو طرف زانو قرار داده و همزمان با کنترل نبض تیبیال خلفی،کشش ملایمی را در استخوان ایجاد کنید.سپس با حفظ کشش،پتو یا بالشی را بین زانو و ساق پا قرار داده،ابتدا با یک پارچه یا باند پهن،زانوها زا به هم ببندید.انگاه به آرامی مصدوم را روی پای سالم بچرخانید و تخته پشت را زیر بدن وی قرار دهید.پس از برگرداندن مصدوم روی تخته پشت،یک ملافه لوله شده کوچک را زیر زانوها مصدوم قرار داده،انتهای تخته را کمی از سطح زمین بالاتر قرار دهید.در انتها مجدداً علایم حیاتی،علایم شوک و علایم حیاتی اندام اسیب دیده را هر10تا15دقیقه کنترل کرده،مصدوم راNPOنگه داشته و جهت اعزام به اتاق عمل آماده کنید.

به منظور ثابت سازی استخوان فمور از دو روش استفاده می شود:

  1. 1. ثابت سازی با پای دیگر.ابتدا با دو دست خود،دو طرف زانوی مصدوم را گرفته،همزمان با کنترل تبیال خلفی،کشش ملایمی به استخوان بدهید.سپس پتو یا بالشی را بین زانوها و ساق پا قرار داده،توسط چهار تکه پارچه یا باند عریض و از چهار ناحیه،دو پای مصدوم را به هم بانداز کنید.بالای ران،بالای زانو،زیر زانو،بانداژ8مچ پا و پا.سپس به ارامی و با احتیاط مصدوم را به روی تخته پشت منتقل نمایید.

در صورتی که چنین وسیله ای را در اختیار نداشتید از دو میله یا لوله جهت ساختن تراکشن استفاده کنید.این دو میله باید حدود15تا20سانتی متر بلندتر از پای مصدوم باشند.5باند پهن را در فواصل مناسب به هر دو میله گره بزنید.باندها باید در نواحی بالای ران،بالای زانو،زیر زانو،ساق پا،مچ پا قرار گیرند.

باند پنجم به منظور بستن مچ پا به نوک میله ها مورد استفاده قرار می گیرند.پس از گره زدن باندها به میله ها،دو میله را در دو طرف داخل و خارج ران جایگذاری کرده،اولین باند را در بالای ران گره بزنید.سپس از همکارتان بخواهید که با دو دست دو طرف زانو را نگه داشته،کشش ملایمی را در استخوان ران ایجاد نماید.همزمان نبض تیبیال خلفی را نیز تحت کنترل داشته باشید.آنگاه سایر باندها را در نواحی بالای زانو،زیر زانو،ساق پا و مچ پا به صورت8گره زده،در آخر بانداژ مچ پا را جهت کشش ران به نوک میله یا چوب وصل کنید.

آتل کششی با ممانعت از روی هم قرار گرفتن دو انتهای شکسته استخوان،درد را کاهش می دهد.هم چنین باعث کاهش قدرت اسپاسم عضلانی می شود و به اندام اجازه می دهد به طول اولیه اش باز گردد.این به نوبه خود میزان کششی که لازم است توسط آتل ایجاد شود را کاهش می دهد.بنابراین مرتباً مزان کشش را چک کنید تا مطمئن شوید به مرور زمان از مقدار آن کاسته نشود.

ثابت سازی توسط ایجاد کشش.می توانید از تراکشن توماس استفاده کنید.این تراکشن از یک میله خمیده بلند تشکیل شده که از چهار ناحیه دارای بندهای پهن برای ثابت سازی است.سر خمیده ان میله حدود15تا20سانتیمتر از پای مصدوم بلندتر است و پس از جای گیر پا در آن و بستن بندهای ان،به منظور حفظ کشش مداوم روی استخوان ران،مچ پا به انحنای تراکشن متصل می گردد.

اگر مصدوم از افزایش درد شکایت کرد،تدریجاً میزان کشش را افزایش دهید تا میزان درد کاهش یابد.

پس از ثابت سازی اندام مصدوم را با احتیاط و به آرامی به روی تخته پشت خوابانده پایین تخته را کمی بالاتر از سطح زمین قرار دهید.سپس کنترل علایم حیاتی و علایم شوک را هر15دقیقه کنترل و مصدوم را به مرکز درمانی برسانید.

نکته

چنانچه احتمال می دهید آسیب های دیگر یا شکستگی در ناحیه زانو،استخوان تیبیا و فیبولا در همان پا وجود دارد،از آتل کششی استفاده نکنید.

در شکستگی های انتهای پایینی استخوان ران مهم است که یک ملافه لول شده کوچک را زیر زانوی مصدوم قرار دهید.توجه داشته باشید که زانو مطلقاً نباید صاف باشد،زیرا احتمال صدمه به اعصاب و عروق افزایش می یابد.

توجه

هنگام آتل بندی و کشش پای آسیب دیده در کودکان از آتل با اندازه مناسب استفاده کنید.

مطالعه مکانیسم های آسیب استخوان ران نشان می دهد که شکستگ استخوان ران در کودکان اغلب با آسیب ارگان های داخلی همراه است.

شکستگی انتهای پایینی استخوان ران

1-شکستگی فوق کوندیلار استخوان ران

این شکستگی معمولاً در اثر ضربه مستقیم به وجود می آید.در جوانان ضربه شدید و در پیران ضربه مستقیم منجر به این نوع آسیب می شود.

نشانه های بالینی

در مشاهده،تورم زیاد و تغییر شکل در ناحیه زانو وجود دارد.در لمس،قسمت بالای زانو حساس است و غالبا خون در مفصل وجود دارد.حرکات عضو فوق العاده محدود و دردناک است

2-شکستکی کوندیلار استخوان ران

شکستگی های کوندیل استخوان ران معمولا در اثر سقوط از بلندی به وجود می آید.استخوان درشت نی به فضای بین کوندیلار رانده می شود و شکستگیTشکل یاYشکل را به وجود می آورد.

نشانه های بالینی

بیمار از درد زانو،عدم قدرت در راه رفتن و بلندکردن پا شکات دارد.در معاینه،زانو متورم و پر از مایع است و حرکات مفصلی فوق العاده دردناک و محدود هستند.

3-شکستگی صفحه ی رشد انتهای پایینی استخوان ران

شکستگی صفحه ی رشد انتهای پایینی استخوان ران بیشتر در نوجوانان دیده می شود و در اکثر موارد ضربه شدید باعث ایجاد آن می شود.شکستگی بیشتر در تصادف اتومبیل و یا ورزش های سنگین دیده می شود.تکه پایینی معمولا رو به جلو(در اثر راست شدن شدید زانو)و یا به بیرون(در اثر دور شدن شدید زانو در حالی که زانو راست باشد)تغییر مکان می دهد.

علایم

زانو متورم و دردناک و حرکات آن با درد فوق العاده همراه است و گاه مایع در زانو وجود دارد.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی در شکستگی های انتهای پایینی استخوان ران

گرفتن خط وریدی و انفوزیون سرم رینگر لاکتات-در صورت نیاز اکسیژن-کنترل علایم حیاتی و بررسی نشانه های شوک-بنابراین هر15 الی 15 دقیقه،نبضفحس و حرکت،رنگ و حرارت اندام آسیب دیده را با اندام سالم مقایسه کنید.مهم است که یک ملافه لول شده کوچک را زیر زانوی مصدوم قرار دهید.توجه داشته باشید که زانو مطلقاً نباید صاف باشد،زیرا احتمال صدمه به اعصاب و عروق افزایش می یابد.

به منظور ثابت سازی زانو دو آتل سخت را توسط پد پوشانده،آن ها را در دو طرف داخل و خارج ران و ساق پا قرار دهید.آنگاه آتل ها را در دو ناحیه بالای ران و ساق و مچ پا به هم بانداژ کرده،عضو را بالاتر از سطح قلب قرار دهید.با توجه به نکات و توجهات لازم می توان با آتل سیمی و پیش ساخته زانو را ثابت کنید.سپس مصدوم را به مرکز درمانی برسانید.

در رفتگی مفصل ران

در رفتگی مفصل هیپ به دو دسته ی خلفی و قدامی تقسیم می شوند.

1- در رفتگی خلفی مفصل ران

ضربه وارده به مفصل ران که زانو و مفصل ران خم شده باشد باعث این در رفتگی می شود که بیشتر در اثر تصادف اتومبیل ،فشار ناشی از ضربه به مفصل ران منتقل می گردد و بااعث در رفتگی آن می گردد.به همین دلیل نام دیگر این صدمه “صدمه داشبورد”می باشد.

در مواردی که ران در حالت نزدیک به خط وسط قرار داشته باشد در رفتگی غالبا بدون شکستگی حفره استابولوم است،ولی اگر از خط وسط دور شده باشد در رفتگی با شکستگی حفره استابولوم همراه است.

نشانه های بالینی

در مشاهده،عضو آسیب دیده در حالت نزدیک به خط وسط،اندکی خمیده و یا چرخش به درون قرار گرفته است. و به نظر کوتاهتر از طرف مقابل می رسد.

حرکات مفصل فوق العاده محدود و دردناک است.معاینه عروق و اعصاب انتهایی در این مصدومین الزامی است حدود10درصد از این مصدومین دچار ضایعه سیاتیک می شوند.

2- در رفتگی قدامی مفصل ران

شیوع کمی دارد،مکانسییم ایجاد بیشتر به علت سقوط از ارتفاع روی اندامی تحتانی است.

علایم.تغییر شکل عضو در این نوع در رفتگی برعکس دررفتگی قبلی است و عبارت از دور شدن ران،اندکی خم شدن و چرخش آن به خارج

عضو آسیب دیده بلندتر از طرف مقابل به نظر می رسد.

در لمس سر و گردن استخوان ران در کشاله ران محسوس است و امکان حرکات مفصل ران وجو ندارد.

درمان طبی:

جا انداختن هرچه زودتر در رفتگی ضروری است و بهتر است زیر بیهوشی انجام شود. بیمار را به پشت روی زمین می خوابانند و کمک جراح با فشار آوردن روی لگن خاصره به پایین،آن را ثابت نگه می دارد و جراح در حالی که عضو آسیب دیده را در دست دارد زانو و مفصل ران 90درجه خم می کند و عضو را بالا می کشد تا دررفتگی جا بیفتد.گاه لازم است مختصر حرکات چرخشی و یا نزدیک کردن و دور کردن به عضو داد تا دررفتگی جابفتد.در مواردی که جا انداختن بسته امکان پذیر نباشد باید اقدام به جا انداختن با عمل جراحی کرد و پس از جا انداختن آن را به مدت 3تا4 هفته در جای خود ثابت نگه داشت.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی دررفتگی مفصل ران:

به منظور ثابت سازی مفصل هیپ ابتدا مصدوم را به آرامی و با احتیاط روی تخته پشت منتقل کرده،هیپ را درهمان وضعیتی که یافت شده،بی حرکت نمایید.سپس علایم حیاتی اندام یاPMS و علایم شوک را در هر 10تا15 دقیقه کنترل کرده،پایین تخته را کمی بالا قرار دهید.مصدوم را NPO نگه داشته جهت انتقال به اورژانس بیمارستانی اقدام نمایید.

نکنه:مراقب اختلال عروق و عصب باشید.

تشخیص چیست؟

خانمی 26 ساله سرنشین وسایل نقیله وانت سواری در اثر سانحه تصادف،مورد تروما واقع شده بود.در شرح حال و معاینه،حال عمومی و علائم حیاتی وی خوب بود ولی درد شدید در مفاصل ران و لگن داشت. تغییر شکل بصورت کوتاهی،نزدیک شدن،چرخش بداخل و خم شدن در مفصل ران راست و خم شدن،دور شدن و چرخش به خارج در ران چپ دیده میشد. نبضهای پا قابل لمس بود و حرکات فعال در انگشتان پاها وجود داشت.با توجه به علائم فوق چه تشخیصی می دهید؟

جدول شکستگی و در رفتگی های ران و زانو

جواب سوال تشخیص چیست؟در رفتگی خلفی در مفصل راست و قدامی در سمت چپ

شکستگی های تیبیا و فیبولا

استخوان درشت نی:

استخوانی بلند و حجیم که در سمت داخل ساق پا قرار دارد.دارای یک تنه و دو انتهای فوقانی و تحتانی است.انتهای فوقانی حجیم بوده و دارای دو کوندیل داخلی و خارجی و یک برجستگی است . کنتر قدامی تنه استخوان از زیر برجستگی تیبیال شروع شده و تا قوزک داخلی امتداد می یابد.و از روی پوست قابل لمس است.سطح تحتانی انتهای تحتانی استخوان با تنه استخوان تالوس مفصل می شود.قوزک داخلی از روی پوست قابل لمس بوده و با استخوان تالوس مفصل می شود.

استخوان نازک نی:

استخوانی است بلند و باریک که در قسمت خارج قسمت خارج ساق پا قرار دارد. دارای یک تنه و دو انتهای فوقانی و تحتانی است.انتهای فوقانی دارای سر و گردن از روی گردن استخوان عصب پرونئال مشترک عبور می کند.انتهای تحتانی استخوان کمی پهن بوده و قوزک خارجی را میسازد که حدود 1/5سانتیمتر پایین تر از قوزک داخلی قرار دارد و با استخوان تالوس مفصل می شود.شکستگی استخوان های ساق بسیار شایع است).به علت زیر جلدی بودن استخوان تیبیا در بسیاری از موارد قطعه شکسته پوست را سوراخ کرده و شکستگی باز ایجاد می شود.

شکستگی قسمت فوقانی تیبیا

صدمات قسمت فوقانی تیبیا به دنبال تصادف ماشین با عابر پیاده ایجاد می شود.معمولا پسر ماشینی که سرعت چندانی ندارد به عابر پیاده ای که ایستاده برخورد  می کند.همچنین این شکستگی ها بدنبال افتادن از ارتفاع زاد ایجاد می شوند که در این مورد قسمت فوقانی تیبیا فشرده می شود(شکل5-20).این شکستگی ها در افراد سالخورده به دلیل وجود استئوپروز استخوان ها شیوع بیشتری دارد.

علائم

معمولا این مصدومین درد و التهاب در موضع آسیب دیده دارند و نمی توانند روی پای خو بایستند.در بعضی مواقع این مصدومین دچار تجمع خون در مفصل زانو می شودند.

شکستگی تنه تیبیا

مکانیسم ایجاد این شکستگی ها متفاوت می باشند.استخوان تیبیا توسط عضلات کمی محافظت می شود بنابراین ضربات مستقیم به تیبیا موجب ایجاد شکستگی در آن می گردد.معمولا این نوع شکستگی ها بصورت باز می باشند.

اگر چه نیروی زیادی لازم است تا استخوان های تبیا و فیبولا بشکنند،اما مکانیسم های ایجاد شکستگی در این دو اتخوان شبیه هم است.ترومای مسقیم منجر به شکستگ های عرضی و درهم فرورفته استخوان تیبیا می شود.ترومای غیر مستقیم نیز منجر به شکستگی های مایل و مارپیچی استخوان تیبیا می شود.

علائم

این مصدومین در محل شکستگی درد دارند و نمی توانند روی پای خود بایستند.اسیب های بافت نرم اطراف محل شکستگی متعدد می باشد.ممکن است هماتوم،التهاب و تورم ایجاد شود.

شکستگی فیبولا

شکستگی فیبولا به تنهایی کمتر اتفاق می افتد و معمولا همراه با شکستگی تیبیا است(شکل5-23)،شکستگی فیبولا معمولا به دنبال وارد شدن ضربات مستقیم به قسمت پهلوی ساق پا ایجاد می شود.شکستگی قسمت انتهایی فیبولا/مالئولار به دنبال وارد شدن ضربات چرخشی شدید ایجاد می شود.

علائم

این مصدومین روی محل شکستگی احساس درد شدید می-کنند.این درد در طول اسخوان فیبولا انتشار می یابد. از آنجایی که استخوان فیبولا نمی تواند وزن مصدوم را تحمل کند، در نتیجه این مصدومین نمی توانند خوب راه بروند.

شکستگی هر دو استخوان ساق پا؛ بصورت 8 به هم بانداژ کنید.در انتها اندام بالاتر از سطح قلب قرار داده،علایم حیاتی عضو را کنترل کنید.

این شکستگی ممکن است در اثر  ضربه مستقیم یا غیر مسقیم به وجود آید.ضربه مستقیم غالبا ناشی از تصادف اتومبیل بخصوص موتور سیکلت است و غالبا با صایعات پوستی همراه بوده و ممکن است به صورت شکستگی باز باشد. ضربه غیر مستقیم بیشتر در ورزش هایی نظیر اسکی رخ داده و شکستگی ناشی از  آن غالبا به صورت مارپیچی و در بیشتر موارد بسته است.

متعاقب تصادف،مصدوم از درد شدید ساق پا شکایت دارد و غالبا قادر به راه رفتن نیست.

در مشاهده،تورم ساق پا و تغییر شکل آن مشهود است.پای بیمار غالبا به بیرون چرخیده است و در صورتی که شکستگی در اثر صربه بوجود آمده باشد،معمولا خراشیدگی پوست وجود دارد و ممکن است شکستگی باز باشد.

در لمس،محل شکستگی دردناک است. کنترل جریان خون اندتم شکسته ضروری است(ممکن است عوارض عروقی نیز در اندام وی دیده شود)حرکات غیر طبیعی همراه با کریپتاسیون در محل شکستگی وجود دارند.ضمن معاینه از مصدوم بخواهید انگشتان خود را حرکت دهد و حرکات آن را بررسی کنید.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی در آسیب های درشت نی و نازک نی

شکستگی های درشت نی و نازک نی باید با یک آتل سخت بالشتک دار باند با یک اتل بادی از پا تا بالای ران امتداد دارد آتل گیری شود،از آتل های کششی در شکستگی های منفرد درشت نی استفاده نمی شود.مانند اغلب شکستگی های تنه استخوان های بلند دیگر بهتر است در مواقع وجود تغییر شکل شدید با اعمال کشش طولی آرام تغییر شکل در حدی تصحیح شود که بتوان از آتل های استاندارد استفاد کرد ، لزومی ندارد که قطعات شکسته را به محل آناتومیک طبیعی برگردانید. شکستگی های درشت نی و نازک نی اغلب در اثر چرخش نا مناسب  اندام به دنبال آسیب با صدمات عروقی همراه هستند.صاف کردن اندام ممکن است باعث برگشتن خون کافی به پا شود.اگر این اتفاق نیفتاد بلافاصله مصدوم را منتقل نمایید و در مسیر مرکز کنترل را از وضعیت مصدوم آگاه کنید.

روش کار :

به منظور ثابت سازی اندام،ابتدا توسط کشش آرام دستی،پا را در وضعیت آناتومیک خود قرار دهید،پس از کنترل حیاتی عضو می توانید از دو روش برای بی حرکت کردن پا استفاده کنید.

در روش اول؛درون دو آتل سخت را با پد پوشانده آن ها را در  دو طرف زانوی ساق و مچ پا قرار دهید.سپس از چهار ناحیه روی زانو و بالای شکستگی،پایین شکستگی و مچ پا را به صورت8 دو  آتل را به هم بانداژ کنید.

در روش دوم،یک پتو یا بالشت نازک را بین دو زانو ،ساق و مچ پا قرار داده، دو پا را از چهارناحیه روی زانو،بالا و پایین شکستگی،مچ پا به صورت8به هم بانداز کنید.در انتها اندام را بالاتر از سطح قلب قرار داده،علایم حیاتی عضو را کنترل کنید

 شکستگی کشکک بزرگترین استخوان سزاموئید (-sesamoidکنجدی)بدن بوده که در جلوی زانو قرار دارد.این استخوان مثلثی شکل و دارای دو سطح قدامی و خلفی است که سطح خلفی آن دارای رویه مفصلی است که با سطح کشککی استخوان ران مفصل می شود.

سطح قدامی آن نسبتا خشن بوده و تاندون عضله چهار سر رانی به آن می چسبد.در رفتگی این استخوان به سمت خارج شایع است.

در اثر ضربات مستقیم،پیچ خوردگی پا و زمین خوردن روی زانو ممکن است باعث شکستگی کشکک زانو شود. این نوع شکستگی معمولا چند تکه ای است و ممکن است با یا بدون جابجایی باشد.Retinacdldm زانو معمولا پاره نشده و سالم است.

به دنبال ضربه مستقیم انقباض ناگهانی عضله چهارسر ران در حالی که زانو خمیده است رخ میدهد که باعث این نوع شکستگی می‌شود این شکستگی معمولا عرضی است ولی رتیناکولوم پاره و باعث جدا شدن قطعات شکسته می شود. بیمار قادر به راست کردن زانو و بلند کردن عضو نیست.

علایم:

در مشاهده زانو متورم است و خونمردگی در اطراف آن وجود دارد در مواردی که علت شکستگی ضربه مستقیم باشد٬ زخم و یا خراش جلدی معمولاً وجود دارد.

در لمس مایع در مفصل وجود دارد و در صورتی که تکه های شکسته از هم جدا باشند شکاف بین آنها لمسمی شود. حرکات زانو درد ناک و محدود است.

در رفتگی کشکک:

دررفتگی کشکک اغلب در جوانان و بالغین جوانی که ورزش قهرمانی انجام می‌دهند اتفاق می‌افتد. دررفتگی کشکک معمولاً به علت ضربه مستقیم روی آن در حالی که زانو خم شده است و عضله چهار سر منقبض نیست به وجود می‌آید که در رفتگی معمولاً به طرف بیرون است و ممکن است خود به خود جا بیفتد. بعضی از بیماران دچار دررفتگی های عود کننده کشککمی‌شوند.

علایم:

در مشاهده تغییر شکل زانو مشهود است. که در کناره بیرونی قرار گرفته است. در لمس خون در مفصل زانو وجود دارد و کناره درونی آن حساس است.

 حرکات زانو چه اکتیو و چهپاسیو وجود ندارند. در مواردی کهکشکک در رفته خود به خود جا افتاده باشد نیز انباشته شدن خون در زانو و حساسیت در کناره داخلی کشکک وجود دارد.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی:

زانو را در همان حالتی که قرار دارد.آتل گیری نمایید در اغلب اوقات زانو نسبتاً خمیده است  برای بیحرکت سازی زانو از آتل های تخته ای بالشتک دار استفاده کنید و آنها را در دو طرف اندام قرار دهید به طوری که از هیپ تا مچ پا امتداد داشته باشند برای حمایت از اندام روی برانکارد از بالش استفاده کنید. گاهی در زمانی که در حال آتل گیری هستید کشکک خود به خود به محل طبیعی خود برمیگردد وقتی این حالت اتفاق افتاد مانند وقتی که برای آسیب لیگامانی  عمل می کنید اقدام نمایید. اندام را با یک آتل بلند بالشتک دار آتل گیری نمایید. با وجود این حتی اگر کشکک به جای خود بازگشت باید بیمار را به بخش اورژانس منتقل نمایید. برای اطلاع یافتن گروه درمان از شدت آسیب به محض رسیدن به  بیمارستان جا افتادن خود به خود استخوان را اطلاع دهید.

شکستگی های اطراف زانو:

شکستگی های اطراف زانو ممکن است در انتهای تحتانی استخوان ران انتهای فوقانی درشت نی یاکشکک اتفاق بیفتد. به علت وجود حساسیت در لمس و تورم موضعی ممکن است  شکستگی های بدون جابجایی یا با جابه جایی با اسیب لیگامانی اشتباه شوند. همچنین یک شکستگی اطراف زانو همراه با جابجایی ممکن است تغییر شکل فایل توجهی ایجاد کند و با در رفتگی مفصل اشتباه شود.

دررفتگی زانو:

عامل مولد در رفتگی غالباً شدید ناشی از تصادف اتومبیل زیرا زانو دچار دررفتگی می‌شود. که در این حالت نه تنها رباط های متقاطع بلکه رباط های طرفی نیز پاره می‌شوند.

در اکثر موارد دررفتگی زانو در محل حادثه ضمن جابجا کردن بیمار جا افتاده است. در صورتی که دررفتگی جا نیفتاده باشد: در مشاهده تورم و تغییر شکل زانو وجود دارد و حرکات زانو محدود و فوق العاده دردناک اند.

ضایعات عروقی و با فشار روی عروقی خون ممکن است باعث اختلال در جریان خون اندام شود. همچنین معاینه عصبی این بیماران ضروری است. زیرا ممکن است یک یا هر دو شاخه عصب سیاتیک در اثر این در رفتگی صدمه ببیند. با توجه به اختلال گردش خون بهتر است این دررفتگی هرچه جا زودتر انداخته شود.

نکته:

آسیب بافت نرم در زانو و اطراف آن شایع است. آسیب های شایع مفصل زانو عبارتند: از پارگی رباط های طبیعی قدامی و خلفی منیسکها و آسیب رباط های طرفی. آسیب منفرد نرم نیز ممکن است رخ دهد ولی شایع نیست به طور معمول اسیب همزمان چند بخش با هم دیده میشود. مثل پارگی رباط طبیعی صلیبی قدامی پارگی رباط طرفی تیبیال و پارگی منیسک خارجی هرگونه آسیب بافت نرم در مفصل زانو و اطراف آن ممکن است عروق و اعصاب آن را درگیر کند. بنابراین بررسی ساختمان های عروقی عصبی در معاینه مصدوم دچار آسیب بافت نرم ضروری است.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی شکستگی های اطراف زانو و دررفتگی آن

اهداف:

محافظ از زانو در راحت ترین وضعیت ( برای مصدوم).

فراهم کردن شرایط انتقال مصدوم به بیمارستان به منظور اداره مصدوم با دررفتگی و شکستگی های اطراف زانو به خاطر داشته باشید که هرگز در پی تصحیح وضعیت پا و زانو نباشید. حس و حرکت اندام را بررسی کرده و نبض های دیستال را مورد ارزیابی قرار دهید. در صورت عدم لمس نبض توسط دوست خود کشش ملایمی را همزمان با کنترل نبض تیبیال خلفی به زانو وارد کنید. در صورت عدم برگشت نفت را مجددا به وضعیت

اولیه خود برگردانید. اما اگر نبض حس شد عضو را در همان حالت بی حرکت نگاه دارید.

جهت ثابت سازی زانو می توانید از پای دیگر و یا آتل سخت استفاده کنید. اگر از پای سالم  به عنوان آتل استفاده می‌کنید. دو زانو را به هم نزدیک کرده دو پا را از چهار ناحیه وسط ران زیر زانو ساق پا و مچ پا به صورت ۸ بانداژ کنید. اگر از آتل سخت استفاده می کنید. داخل دوتا آتل با پد پوشانده آنها را در دو طرف داخل و خارج از آن قرار دهید و از بالای ران و پایین ساق به هم بانداژ کنید.

توجه:

یک بالشتک نرم ( مثل یک بالش٬ پتو یا کت ) زیر زانو آسیب‌دیده قرار دهید تا زانو را در راحت ترین وضعیت نگه دارد.

در انتها عضو را بالاتر از سطح قلب قرار داده علائم حیاتی و نبض اندام را مورد بررسی قرار دهید.

نکته:

صدمات زانو را در همان وضعیتی که قرار دارند ثابت کنید مگر آنکه اختلالی در خون رسانی و عملکرد حسی حرکتی دیستال وجود داشته باشد.

صدمات مچ پا:

مچ پا یک مفصل تاشونده دارد که سه استخوان تیبیا و فیبولا و تا لوس و سه لیگامان به آن متصل می باشند. این لیگامان ها باعث استحکام و ثبات مچ پا می شوند. مچ پا شایع ترین مفصلی است که دچار آسیب میشود آسیب های مچ پا در تمام سنین می‌توانند اتفاق بیفتند شایع‌ترین صدمه مچ پا شامل پیچ خوردگی به دلیل حرکت چرخشی نامناسب روی پا است که لیگامان های حمایت کننده مچ را میکشد یا پاره میکند.

نیروی چرخش شدیدتر می‌تواند باعث شکستگی یک یا هر دو قوزک شود دررفتگی مچ پا معمولاً با شکستگی هر دو قوزک همراه است. چنین مصدومی قادر به تحمل وزن خود نبوده دچار درد و تورم شدید در ناحیه مچ پا است در صورت دررفتگی دفورمیتی اندام نیز مشهود است.

شکستگی متاتارس و انگشتان پا نیز معمولاً به دنبال ضربه مستقیم و سقوط روی پا ایجاد شده علائم آن شامل درد و تورم شدید و ناتوانی در تحمل وزن است.

در رفتگی مچ پا زمانی اتفاق می‌افتد که ضربه شدیدی به مفصل مچ پا وارد شود و مفصل مچ پا جابجا شود. دررفتگی ها معمولاً به سمت جلو پهلو بالا و عقب صورت می‌گیرد. دررفتگی به سمت عقب معمولاً شایع‌تر است. زمانی استحکام مچ پا در حد طبیعی باقی می‌ماند که کشش مفصل قوزک تیبیا و فیبولا در حد طبیعی باشند. لازم به ذکر است که نیروی زیادی لازم است تا مچ پا دچار دررفتگی شود. در رفتگی مچ پا به دنبال شکستگی های قوزک و پارگی تاندون ایجاد میشود. در معاینه پا باید به ادم ناحیه سفتی مفصل و کشیدگی پوست ناحیه دیستال تیبیا توجه نمود.

همچنین ناحیه صدمه دیده را از نظر خطر آسیب عصبی عروقی بایستی بررسی نمود.

دررفتگی قدامی با دورسی فلکسیونپا ( اشاره به بالا ) تظاهر می کنند به نظر می‌رسد پا کوتاه شده است. در رفتگی با پلانتارفلکسیون و (اشاره به پایین) تظاهر می کنند به نظر می رسد یا بلندتر شده است. در رفتگی جانبی چرخش پا به سمت خارج (نسبت به مچ) تظاهر می کنند.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی در آسیب های مچ پا:

۱: تمام زخم های باز را پانسمان کنید.

۲: عملکرد عروقی – از طریق بخش‌های بعد از منطقه آسیب دیده را ارزیابی کنید.

۳: هرگونه تغییر شکل آشکار را با اعمال کشش آرام و طولی به پاشنه تصحیح نمایید.

۴: قبل از دست کشیدن از اعمال کشش آتل گیری نمایید.

۵: به منظور ثابت سازی مچ پا ابتدا آن را در پتو یا بالش پیچیده سپس توسط بانداژ ۸ دور مچ پا و پا اندام را ثابت نگه دارید (می توانید از یک آتل سخت بالشتک دار یک آتل بادی یا آتلمتکایی در صورت دسترسی استفاده کنید)  در نهایت دو زانوی مصدوم توسط یک پارچه یا بانداژ پهن به هم ببندید سپی عضو را بالاتر از سطح قلب قرار دهید.

۶: کنترل نبض قسمت بعد از منطقه آسیب دیده را قبل و بعد از آتل گیری فراموش نکنید.

در رفتگی مچ پا اگر نارسایی عصبی و عروقی دیستال مطرح کننده نیاز به جا انداختن باشد:

از یک تکنسین به خواهید ساق پا را به دست گیرد و در همان وضعیت آن و در مقابل کشیشی که شما وارد می‌کنید به سمت خود بکشد باید در برابر کشش دیستال کشش وارد کنید تا انتهای استخوان از حالت گیر کردن خارج شوند و سطوح مفصل هنگام بازگشت به محل اصلی دچار اسیب نشوند. در رفتگی های قدامی پا را نسبت به مچ به سمت عقب حرکت دهید٬ در رفتگی های جانبی پا را به سمت داخل بچرخانید در رفتگی های خلفی پاشنه را به سمت خود بکشید و پا را به سمت خود بکشید و سپس از خود دور کنید. مفصل با صدای « تق » به وضعیت خود بازگردد درد مصدوم کاهش و حرکت مفصل افزایش یابد از سرمای موضعی استفاده کنید. اندام را بالا بیاورید و بی حرکت کنید.اگر یک بار تلاش با این تکنیک به جا افتادن مفصل نیانجامید٬ مفصل را در همان وضعیت گیری کرده و مصدوم را سریعاً منتقل نمایید.

اقدامات اولیه در پیچ خوردگی مچ پا:

۱: به مصدوم توصیه کنید که بنشیند یا دراز بکشد بخش آسیب دیده را در وضعیتی که برای مصدوم راحت باشد نگه دارد.

۲: در صورتی که از زمان بروز حادثه مدت کوتاهی می‌گذردموضع را با قرار دادن کیسه یخ یا کمپرس سرد خنک کنید. این عمل به کاهش تورم کبود شدگی و درد کمک خواهد کرد.

۳: با قرار دادن یک لایه پوششی ضخیم و نرم(مثل پنبه یا اسفنج) به دور محل آسیب دیده و محکم کردن آن به کمک باند فشار یکنواخت و ملایمی(کمپرس) روی قسمت آسیب‌دیده وارد کنید.هر ۱۰ دقیقه گردش خون را در نواحی پایین‌تر از محل  پایین تر از محل باندپیچی کنترل کنید.

۴: قسمت آسیب دیده را بلند کنید و نگه دارید تا جریان خون به محل آسیب کاهش پیدا کند این عمل کبودی را در موضوع به حداقل می رساند.

۵: اگر مصدوم درد شدید را متحمل می شود یا قادر نیست قسمت آسیب دیده را به کار گیرد وی را به مرکز درمانی منتقل کنید.

آسیب های پا:

صدماتی که به پا وارد می شوند می توانند باعث ایجاد شکستگی در استخوان های مچ پا و استخوان های ناحیه کف پا و انگشتان شوند شکستگی انگشتان پا به خصوص شایع هستند.

در بین استخوان های مچ پا استخوان کالکانئوس یا استخوان پاشنه بیشتر از بقیه دچار شکستگی می شود. آسیب معمولاً وقتی اتفاق می‌افتد که بیمار از یک ارتفاع سقوط می کنند یا می جهد و با پاشنه فرو می آید.

نیروی وارد شده باعث فشرده شدن استخوان می‌شود. اگر نیروهای وارد شده خیلی زیاد باشد ممکن است استخوان های دیگر هم دچار شکستگی شوند.

اغلب نیروهای اعمال شده از طریق اندام تحتانی به ستون مهره ها منتقل میشود و باعث شکستگی مهره های کمری می شود لذا در صورت بر اثر سقوط و ناراحتی مصدوم از مچ پا حتما ستون مهره های او را از نظر وجود حساسیت در لمس یا تغییر شکل به دقت معاینه کنید.

پارگی های اطراف پا و مچ پا ممکن است باعث آسیب اعصاب و تاندون های زیر می شود. زخم های سوراخ کننده در پا شایع است و اگر درست درمان نشوند می‌توانند باعث عفونت شدید شوند.

علایم:

درد و تورم ناحیه آسیب‌دیده تغییر شکل واضح به ندرت دیده می‌شود این مصدومین می‌تواند روی پاشنه پای خود بایستند.

نکته مهم:

نکته مهم: معمولاً شکستگی های استخوان پاشنه  پا بدنبال وارد آمدن ضربات عمودی مثل افتادن ایجاد می‌شود معمولاً در بیش از ۱۰ درصد موارد همراه با شکستگی مهره های کمری است. شکستگی کردن تالوس اغلب سبب پارگی عروق خونرسان به تالوس شده و بنابراین تنه و سطح خلفی تالوس را در معرض نکروز استخوان قرار می‌دهد.

شکستگی استخوان قاب پا:

قسمت تالوسوزن بدن و فشارهای قسمت فوقانی پا را که موجب حرکت مفصل مچ پا می‌شوند. تحمل می‌کند. تالوس مابین قوزک و قسمت میانی پا قرار دارد تا لوس به وسیله لیگامان های اطراف مچ پا محافظت می‌شود. و به ندرت دچار شکستگی می‌شود. و آسیب‌های تالوس خطر ایجاد عوارض زیاد می باشد. زیرا ۶۰ درصد از سطح تالوس توسط غضروف های مفصلی پوشیده شده و میزان خون رسانی آن کم می‌باشد.شکستگی‌های تالوس معمولاً به دنبال افتادن و زمین خوردن روی پاشنه ی پا ایجاد می‌شود و معمولا قسمت تنه و پا گردن تالوس دچار شکستگی می گردد.

شکستگی وسط پا:

استخوانهای وسط پا موجب خم شدن پا می‌شوند. شکستگی این ناحیه غیر شایع بوده و معمولاً به دنبال ضربات مستقیم از قبیل له شدگی ایجاد می‌شود. دررفتگیعرضی این ناحیه نیز به دنبال صدمات مستقیم ایجاد می‌شود. این مصدومین در ناحیه صدمه دیده تندرنس و تورم دارند.

شکستگی جلو پا:

شکستگی استخوانهای متاتارس:

استخوانهای متاتارس به دلیل طولی که دارند بیشتر در معرض شکستگی قرار می گیرند. دومین و سومین استخوان متاتارس نسبتاً ثابت می‌باشند و در نتیجه بیشتر در معرض شکستگی قرار دارند. اولین و چهارمین و پنجمین استخوان متاتارس تحرک بیشتری دارند. شکستگی معمولا به دنبال ضربات مستقیم ایجاد میشود. مثل افتادن جسمی سنگین به طور عرضی بر روی پا و گاهی در اثر کشش نیروی عضلانی ناشی از آسیب چرخشی و یا استرس های مکرر بدون آسیب خاصی روی میدهند.

شکستگی تنه استخوان متاتارس:

افتادن اشیای سنگین روی پا می تواند باعث شکستگی های تنه استخوان های متاتارس شود. شکستگی غالباً عرضی یا مایل کوتاه بوده و جابجایی به ندرت شدید است.

شکستگی قاعده متاتارس پنجم:

این شکستگی شایع معمولاً ناشی از یک آسیب چرخشی است که پا را با فشار به حالت انورسیون و اکینوس در می آورد و همراه با کندگی میباشد درد درکناره خارجی پا وجود دارد و راه رفتن دشوار است.

شکستگی بند انگشتان پا:

اغلب ناشی از صدمات له کننده مانند افتادن اشیا سنگین بر روی پا می باشند. انگشت شست بیش از حد در معرض آسیب است.درد و تورم شدیدی در این شکستگی وجود دارد.

اقدامات و مراقبت های پیش بیمارستانی در اسیب های پا:

برای آتل گیری پا از آتل بالشتک دار آتل بادی یا یک آتلمتکای استفاده کنید و مچ را نیز به همراه پا بی‌حرکت سازید. روی انگشتان را بپوشانید تا بتوانید به طور دوره عملکرد عروقی-  عصبی را ارزیابی کنید. وقتی مصدوم روی برانکارد خوابید جهت کاهش تورم پای او را ۱۵ سانتی متر بالاتر قرار دهید.

نکته:

تمام مصدومینی که دچار اسیب تحتانی شده‌اند باید به صورت خوابیده به پشت منتقل شوند تا بتوان اندامشان را بالاتر گرفت. به هیچ وجه اجازه ندهید پا یا ساق مصدوم از کنار برانکارد و آویزان شود اگر مصدوم از ارتفاع سقوط کرده است و از درد پاشنه شکایت می‌کند. علاوه بر آتل گیری پا با استفاده از یک تخته پشتی بلند هرگونه اسیب احتمالینخاع را  بی حرکت بسازید.

الف: امدادگر اول زانوی پای آسیب دیده را می‌گیرد و آن را در امتداد محور طولی بدن می کشد ب: امدادگر بعدی مچ پای مصدوم را میگیرد ج: امدادگر دوم پای مصدوم را صاف میکند د: امدادگر اندام مصدوم را در حالت کشش نگه میدارد.

 منبع: 

کتاب تروماها تالیف عزیز شهرکی واحد و همکاران

 

 

 

 

 

 

 

 

 

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *