حمايت تغذيه اي بيماران بخشهاي ويژه

 

 

 

 

تغذيه يک نياز اصلي بشر است و کمبود آن يا سو تغذيه با عوارض متعددي همراه خواهد بود. سوء تغذيه يکی از مشکلات جدی در بيماران بستری در بيمارستان می‌باشد. ميزان بروز سوء تغذيه در بيماران بستری 60-30 درصد گزارش شده است. بيماران با شرايط بحرانی به دليل شدت بيماری و پيچيدگی مراقبت در بخش مراقبت های ويژه نسبت به ساير بيماران به سوء تغذیه مستعدتر می‌باشند

در مورد بيماران اين بخشها ( CCU-ICU ) مواد مغذي فرموله شده بصورت لوله اي يا وريدي به بيماران تجويز مي شود تا وضعيت تغذيه اي بيماران حفظ يا اصلاح گردد.

تغذيه وريدي (پارانترال):

تغذيه پيرا روده اي نيز به تزريق داخل وريدي مواد مغذي اطلاق ميشود و زماني استفاده مي گردد كه به روده استراحت داده شده است. روشي براي تغذيه است كه مجراي گوارشي را دور ميزند. دو مسير براي تزريق وجود دارد یك مسير ساب كلاوين يا اينتر ژوگولار كه به سياهرگ مركزي ختم مي شوند اين روش ، CPN (سنترال پارانترال نوتريشن) ناميده مي شود و مسير سياهرگ محيطي PPN (تغذيه پارانترال محيطي) ناميده مي شود. هنگامي كه حمايت تغذيه اي كوتاه مدت ( كمتر از 7 روز) لازم باشد، از روش PPN استفاده مي شود. اين روش تكميلي براي بيماران ناتوان از تامين كامل نيازهاي تغذيه اي از طريق خوراكي يا انترال، به شمار مي آيد. هنگامي كه يك محلول استاندارد جهت تجويز PPN ، براي تامين نيازهاي افزايش يافته براي مواد مغذي و كالري بيشتر ، كافي نباشد، در اين صورت محلولهاي هيپر تونيك به روش CPN  داده مي شود. به طور طبيعي تغذيه وريدي به طور پيوسته و در سراسر يك روز تزريق مي شود و معمولا" با ميزان آهسته اي معادل 25-50 ميلي ليتر در ساعت تجويز مي شود.

مواردي كه بيمار نيازمند حمايت تغذيه اي بصورت تغذيه وريدي ميباشد :

عدم كفايت مجراي گوارشي : (‌بيماري سندرم روده كوتاه ) – ايسكمي روده باريك- انسداد مادرزادي – نارسايي شديد كبدي

بيمار حاد يا تحمل ضعيف انترال : تروما يا سوختگي عمده – پيوند مغز استخوان – نارسايي حاد تنفسي – تكيدگي شديد نارسايي كليوي همراه با دياليز – پيوند روده باريك بلافاصله بعد عمل جراحي

محلولهاي تغذيه پيراروده اي :

1-پروتئين : در حدود 15-20% كل انرژي ميباشد . محلولهاي استاندارد تجاري موجود از اسيدآمينه هاي كريستالين ضروي و غيرضروري تشكيل شده است .

2-كربوهيدرات: بشكل دكستروز منوهيدرات با غلظت هاي 5-70% موجود هستند . دكستروز منوهيدرات 3/4kcal /gr انرژي ميدهد . استفاده از كربوهيدرات باعث پيشگيري از كاتابوليسم پروتئين براي توليد انرژي ميشود . حداكثر سرعت تزريق كربوهيدرات نبايستي بيشتر از 5mg/kg/min باشد و تزريق بيشتر ميتواند منجر به هيپرگلسيمي، اختلالات كبدي و افزايش مدت زمان اتصال به ونتيلاتور گردد .

3-ليپيد : امولوسيونهاي ليپيدي در غلظتهاي 10% و 20% و از منابع روغنهاي سويا يا گلرنگ به همراه فسفوليپيد زرده تخم مرغ بعنوان امولسيفاير تهيه شده اند .گليسرول نيز جهت تامين اسمولاريته به محلول افزوده مي شود. امولسيون 10% ليپيدي يك كيلو كالري به ازاي هر ميلي ليتر و امولسيون 20% ليپيدي دو كيلو كالري به ازاي هر ميلي ليتر انرژي توليد مي كند.

4-الكتروليتها، ويتامينها و ترانس المانها: Fe به طور نرمال به همراه محلولهاي تزريقي در تغذيه وريدي داده نمي شود زيرا با ليپيدها سازگاري ندارد و ممكن است سبب رشد بعضي از باكتريها گردد در صورت نيازبه طور جداگانه به شكل دكستران آهن داده مي شود.

5-مايعات: نيازهاي مايعات براي تغذيه انترال و پارانترال به شكل مشابهي محاسبه مي گردد. حداكثر حجم تغذيه وريدي (TPN ) به ندرت بيش از سه ليتر و نوعا"1.5-3 ليتر در روز است. معمولترين داروهاي اضافه شده به محلولهاي تغذيه وريدي ، انسولين در هيپر گليسمي مقاوم و آنتاگونيستهاي هيستاميني براي جلوگيري از زخمهاي استرس معده و دوازدهه مي باشد.

اجراء: محلولهاي پيراروده اي معمولا"در مقادير كمتري از ميزان مورد نظر شروع شده و به تدريج طي 2-3 روز افزايش مي يابند بعضي از پزشكان، تغذيه وريدي را بر اساس ميزان دكستروز آن 100-200 گرم در دسي ليتر شروع كرده و طي 2-3 روز به ميزان هدف مي رسانند اگر غلظت دكستروز محلول نهايي بالا باشد از قطع ناگهاني آن بايد اجتناب گردد.مخصوصا" اگر تحمل گلوكز نرمال نباشد تا از هيپوگليسمي واكنشي پيشگيري شود با اين حال در اكثر بيماراني كه وضعيت نسبتا" پايداري دارند اين امر ضرورتي ندارد.

مشكلات و كنترل تغذيه پيراروده اي:

* مشكل و عارضه اصلي تغذيه وريدي عفونت است. لذا رعايت دقيق پروتكل تغذيه پيرا روده اي و كنترل علايم عفونت نظير احساس سرما، تب، تپش قلب، هيپر گليسمي ناگهاني يا افزايش WBC براي پيشگيري ازعفونت ضروري است. كنترل تحمل متابوليك در درمان تغذيه پيرا روده اي ضروري است.

* كنترل مرتب ميزان واقعي دريافتي بيمار به منظور حصول اطمينان از پذيرش طرح درمان ضروري است زمان تزريق ممكن است به دليل حركت بيمار، استحمام و آزمايشات يا تزريق داخل وريدي دارو يا ساير درمانها كاهش يابد.

* عوارض متابوليكي شامل هيپر يا هيپو گليسمي ، عدم تعادل الكتروليتها، كمبود يا مازاد برخي عناصر كمياب يا ويتامينها آنمي، عدم تعادل اسيد آمينه ها، كمبود اسيدهاي چرب ضروري و بسياري از عوارض ديگر است. در نتيجه بايد الكتروليتها، تعادل اسيد- باز ، تحمل گلوكز ،عملكرد كليوي ، ثبات قلبي ريوي به دقت كنترل گردد.

تغذيه انترال : انترال به معني بين يا توسط مجراي گوارشي است . در عمل ، تغذيه انترال به تغذيه لوله اي اطلاق ميگردد .

 

در تغذيه لوله اي يا انترال، مواد مغذي بداخل مجراي گوارشي از خلال يك لوله يا سوند وارد ميگردد كه زماني انجام ميدهيم كه مقادير دريافت دهاني ناكافي باشد .براي استفاده از تغذيه انترال حداقل 60-100 سانتي متر روده كارا مورد نياز است.

مواردي كه اغلب بيمار براي حمايت تغذيه اي نيازمند تغذيه انترال ميباشد :

1- آسيب در فرو بردن مواد مغذي :‌ در اختلالات عصبي – ايدز – تروماي صورت و دهان و مري – نارسايي تنفسي – آسيب تروماي مغزي – تهوع زياد بارداري .

2- ناتواني در مصرف غذاي كافي از راه خوراكي: كما – بي اشتهايي در CHF ، سرطان –COPD– اختلال خوردن مادرزادي – اختلال دريافت غذا بعد جراحي و آسيب طناب نخاعي

3- اختلال هضم و جذب و متابوليسم – بيماري كرون –SBS– مشكل مادرزادي متابوليسم

4- تكيدگي يا اختلال شديد : سرطان – نارسائي رشد – فلج مغزي – سپسيس – مياستني كراويس

انواع تغذيه انترال:

1- مسير بيني – معدي: براي تغذيه كوتاه مدت 4-3 هفته اي مناسب است .در بيماراني كه عملكرد دستگاه گوارش و gagرفلكس طبيعي باشد اين روش را تحمل ميكنند .

2- مسير بيني به دوازدهه يا بيني به ژژنوم:براي تغذيه كوتاه مدت 4-3 هفته اي در بيماراني كه اختلالات تخليه معدي، ريفلاكس مري يا تهوع و استفراغهاي مقاوم دارند مناسب است .

3-PEG : روش غير جراحي جهت هدايت سوند از ديواره شكم بداخل معده ياژژنوم با استفاده از اندوسكوپي و بي حسي موضعي است و اين روش براي تغذيه بيش از 4-3 هفته ميباشد .

4- روشهاي تغذيه انترال با استفاده از جراحي : روشهاي جراحيگاستروستومي وژوژنوستومي در بيماران نيازمند حمايت تغذيه اي كه تحت عمل جراحي قرار ميگيرند يا در بيماراني كه روشهاي راديولوژيك و اندوسكوپيك امكانپذير نيست ، صورت ميگيرد . روشهاي ساده تر جراحي روشهاي Stamm و Witzel ميباشند و روشهاي دائمي تر روش جراحي    Janewayاست .

انتخاب نوع تغذيه انترال بستگي به فاكتورهاي زيردارد:

1- مدت درمان مورد استفاده از تغذيه انترال

2- درجه ريسك آسپيراسيون يا جايگذاري غلط لوله

3- وجود يا فقدان هضم و جذب كافي

4- وجود يا فقدان مداخله جراحي طراحي شده

5- مباحث تجويز ، نظير ويسكوزيته و حجم فرمولا .

تركيب فرمولاي انترال :‌ مناسب بودن فرمولاي خورانش بيمار بايستي بسته به وضعيت عملكردي دستگاه گوارش بيمار و احتياجات وي‍ژه متابوليكي و ظرفيت هضم و جذبي بيمار و نسبت ماكرونوترينتها و مقدار فيبر مورد ارزيابي قرار گيرد .

فرمولاهاي تهيه شده با مقاصد عمومي توسط اكثر بيماران تحمل ميشوند و بيشتر آنها حاوي 1kcal/milt انرژي هستند

زمانيكه محدوديت مايعات لازم باشد مثل بيماران دچار نارسايي قلبي ، ريوي ، كليوي و كبدي ، فرمولاهاي با دانسيته انرژي ، 1.5-2 كيلو كالري در ميلي ليتر مورد استفاده قرار مي گيرد . براي بيماراني كه احتياجات پروتئيني بالايي دارند نظير بيماران دچار سوختگي ، فيستول ، سپسيس يا تروما ، از فرمول هاي با نيتروژن بالا استفاده ميگردد .

كربوهيدرات : 40-90% كل كالريهاي فرمولاهاي انترال را تشكيل ميدهد و از منابعي مانند پوره ميوه هاو سبزيها – شربت ذرت جامد شده و نشاسته ذرت و مالتودكسترينها ، سوكروز ، فروكتوز و گلوكز استفاده ميشود . قند لاكتوز بعنوان منبع كربوهيدرات در اكثر فرمولاها استفاده نميگردد زيرا كمبود لاكتاز در بيماران بدحال معمول است .

پروتئين : 4-32% كل انرژي فرمولاها را پروتئين تشكيل ميدهد . فرمولاهاي پلي مريك حاوي پروتئين هاي كامل بيولوژيكي نظير كازثينات ، لاكتالبومين ، پروتئين هاي ايزوله سويا و گاو ميباشند . فرمولاهاي حاوي دي پپتيد ، تري پپتيد يا اليگوپپتيد و اسيد آمينه هاي مشتق از هيدروليز كازئين ، لاكتالبومينيا سويا تهيه شده و در بيماراني كه مشكل سو هضم يا سو جذب دارند استفاده ميگردد . اين فرمولاها اسمولاليته بالائي دارند .

ليپيد:1/5-55% كل كالريهاي فرمولاهاي استاندارد از ليپيد است . در فرمولاهاي با مقاصد عمومي 30-40% انرژي از چربيهاست و معمولا منبع ليپيدي روغن ذرت ، سويا ، آفتابگردان مي باشد . فرمولاهاي ساده و يا منومريك معمولا ليپيد خيلي كمي دارند كه 3-4% كل كالري روزانه به لينولئيك اسيد محدود شده است ولي در فرمولاهاي ويژه بعضي از بيماريها ، اسيدهاي چرب كوتاه و متوسط زنجير وPUFAW3 بعنوان جايگزين فرمولاهاي غني از اسيدلينولئيك استفاده شده اند

مايعات : احتياجات مايعات بزرگسالان را ميتوان بصورت 1ml/kcalيا 30-35 ml/kg آب ، تخمين زد . اگر مايعات اضافي به بيمار داده نشود . فرمولاها آب كافي براي رفع نيازهاي مايعات بيمار ندارند علي الخصوص در صورتيكه فرمولاهاي غني از مواد مغذي استفاده گردد . فرمولاهاي استاندارد 80-85% آب آزاددارند . اين مقدار در فرمولاهاي پركالري حدود 60% ميباشد . درزمان تعيين مقدار دريافتي مايعاتبيمار ،‌بايستي تمامي منابع از جمله داروها ، مايعات شستشوي سوندها و مايعات داخل وريدي محاسبه گردد .

اسمولاليته : اندازه و تعداد اجزاي ( ذرات ) مواد مغذي محلول ، اسمولاليته آن را معين ميكنند. فرمولاهاي تهيه شده براي مقاصد عمومي اسمولاليته 300-500 mosm/kg دارند كه نزديك به اسمولاليته مايعات بدن است .

نکاتی که موقع گاواژباید رعایت نمود :

 

1- اول باید اطمینان حاصل کنید که لوله در داخل معده قرار دارد، بدین منظور ابتدا لازم است سرنگ را به لوله معده وصل کنید و مقداري از محتویات معده را به داخل سرنگ بکشید و سپس آن را به معده برگردانید.

2- دمای غذای بیمار همسان با دمای اتاق باشد و از دادن غذای سرد و داغ به بیمار خودداری کنید دماي ماده گاواژ همدماي بدن باشد.

3- هنگام تغذیه و حداقل 30 دقیقه بعد از آن زیر سر بیمار 30 الی 45 درجه باشد.

4- مواد تهیه شده در مدت زمان 10 الی 15 دقیقه به بیمار داده شود.

5- ازانفوزیون سریع براي جلوگیري از تهوع و استفراغ اجتناب کنید.

6- اگر بیمار سرفه کند یا وارد شوك شود، تغذیه باید فوراً قطع شود.

7- مقدار 30 الی 60 میلی لیتر آب براي تمیز کردن لوله داخل سرنگ بریزید، تا آب، داخل لوله را تمیز کرده و به معده وارد شود. ریختن30 الی 60 میلی لیتر آب پس از هر بار تغذیه یا تجویز دارو براي پاك شدن لوله ي تغذیه و جلوگیري از انسداد ضرورت دارد.

8- داروها باید خرد شده و به صورت پودر نرم درآیند و با 30 میلی لیتر آب حل شوند ازمخلوط کردن داروها با محلول غذایی اجتناب شود.

9- در بيماراني كه وضعيت باليني آنها نسبتا ثابت و معده عملكرد طبيعي داشته باشد از سرنگهاي 60 mlit استفاده ميشود اگر بيمار احساس ناراحتي يا نفخ شكمي بكند گاواژ كردن مقدار باقي، 10-15 دقيقه به تاخير انداخته ميشود .

10- بيماراني كه عملكرد معده آنها طبيعي است . معمولا قادر به تحمل 500 millit فرمولا در هر بار خورانش هستند و 3-4 خورانش در روز قادر به تامين نيازهاي مواد مغذي اكثر بيماران است . .

تغذيه انتقالي: بيشتر متخصصين توصيه ميكنند كه رژيم دهاني ابتدائي بايستي كم چرب، عاري از لاكتوز و قندهاي ساده كمتري داشته باشد اين امر هضم را تسهيل و احتمال بروز اسهال اسموتيك را به حداقل مي رساند. در انتقال از تغذيه وريدي به لوله اي در ابتدا 30-40 ميلي ليتر در ساعت گاواژ مي گرددتا تحمل دستگاه گوارش تثبيت گردد. پس از برقراري اين مقدار طي چندين ساعت، ميزان دريافتي پارا انترال به همان ميزان كاهش مي يابد از هر 8-24 ساعت 25-30 ميلي ليتر در ساعت بر ميزان گاواژ افزوده مي شود و به همان ميزان از تغذيه وريدي كاسته مي شود زمانيكه بيمار توانست 75% نيازهاي مواد مغذي خود را از طريق تغذيه لوله اي تامين كند ميتوان تغذيه پيرا روده اي راقطع كرد. اين كار 2-3 روز طول ميكشد.

برای دانلود فایل پی دی اف مطلب فوق روی لینک زیر کلیک کنید:

حمايت تغذيه اي بيماران بخشهاي ويژه

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *